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知情同意書版本號

知情同意書版本日期

倫理審查批件號

主要研究者

一、一般信息

研究開始日期

     年   月   日

研究暫停/終止日期

     年   月   日

二、受試者信息

合同研究總例數

已入組例數

完成觀察例數

提前退出例數

嚴重不良事件例數

已報告的嚴重不良事件例數

三、暫停/終止研究的原因

四、有序終止研究的程序

是否要求召回已完成研究的受試者進行隨訪：

£ 是， £ 否

是否通知在研的受試者，研究已經提前終止：

£ 是，

£ 否，請說明：_____________

在研受試者是否提前終止研究：

£ 是，

£ 否，請說明：_____________

提前終止研究受試者的后續(xù)醫(yī)療與隨訪安排：

£ 轉入常規(guī)醫(yī)療，

£ 有針對性的安排隨訪檢查與后續(xù)治療，請說明：

___________________________________________

申請人簽字

日期