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項目 |
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項目來源 |
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本人就該臨床試驗項目的經(jīng)濟利益，聲明如下：
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受聘申辦者的顧問，并接受顧問費（填寫具體數(shù)字）
文件編號 |
□ 是，□ 否 |
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受聘申辦者的專家，并接受專家咨詢費（填寫具體數(shù)字）
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□ 是，□ 否 |
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接收申辦者贈予的禮品（大于200）（填寫具體數(shù)字） |
□ 是，□ 否 |
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接受申辦者贈予的儀器設備 |
□ 是，□ 否 |
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存在與申辦者之間的專利許可 |
□ 是，□ 否 |
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存在與申辦者之間的科研成果轉(zhuǎn)讓 |
□ 是，□ 否 |
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存在與申辦者之間的購買任何財產(chǎn)或不動產(chǎn) |
□ 是，□ 否 |
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存在與申辦者之間的出售任何財產(chǎn)或不動產(chǎn) |
□ 是，□ 否 |
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存在與申辦者之間的租借任何財產(chǎn)或不動產(chǎn) |
□ 是，□ 否 |
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存在與申辦者之間的投資關系，如持有申辦者公司的股票 |
□ 是，□ 否 |
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本人的配偶、子女、父母、合伙人與申辦者存在經(jīng)濟利益 |
□ 是，□ 否 |
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本人的配偶、子女、父母、合伙人與申辦者公司擔任職務 |
□ 是，□ 否 |
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主要研究者承諾 |
作為該項目的主要研究者，我的上述經(jīng)濟利益聲明屬實 |
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簽名 |
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日期 |
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贛公網(wǎng)安備36098102000192號